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利用者申請
フォーム

黒部市空き家・空き地情報バンクに掲載されている物件についての
お問合せは、以下のフォームより申請ください。
後日、担当者よりご連絡いたします。

＊は必須入力項目

【ご利用上の注意点】

市は所有者側と利用者側の交渉・契約については、関与しません。個人での交渉・契約に関するトラブル防止のためにも、宅地建物取引業者に仲介を依頼されることをおすすめします。

    1申請者情報

    この申し込みの内容に責任をお持ちになる方についてご記入ください。不動産業者の場合は事業者情報をご記入ください。

    申請者名 ＊

    ご住所 ＊

    郵便番号

    住所

    電話番号 ＊

    FAX番号

    メールアドレス ＊

    2物件利用者情報

    申請者と利用者が異なる場合は以下の情報を所有者にお伝えします。
    利用者のご住所や電話番号が 1 の申請者と同じ場合も以下の内容を必ずご記入ください。

    利用者名 ＊

    ご住所 ＊

    郵便番号

    住所

    電話番号

    FAX番号

    メールアドレス

    3ご希望の連絡方法

    ・希望する連絡方法を選択してください。

    ・申請者と利用者が同じ場合は 1 を、異なる場合は 2 の内容を所有者にお伝えします。

    ご希望の連絡方法 ＊

    メールアドレス ＊

    本フォーム内容確認の自動送信メールの送信先を入力してください。物件の所有者情報を黒部市からご連絡する際の連絡方法でメールを選択された場合も、この欄に入力されたメールアドレスへご連絡いたします。

    4利用希望物件

    区分 ＊

    希望する物件番号 ＊

    希望する物件番号をご記入ください。※最大3件までお問合せできます。

    No.

    No.

    No.

    ※フォームはjavascriptがOFFになっている場合は正常に作動しません。ONに変更して送信してください。

    ※docomo、au、softbankなど携帯のメールの場合、フォームからの返信メールが届かないことがございます。各携帯会社のメール受信設定より、kurobeiju.comのドメインを受信できるように設定してから送信ください。

    お申込みにあたり、以下に同意の上、送信ください ＊

    黒部市が策定する「黒部市空家・空地情報バンク設置要綱」の制度趣旨（目的）に同意した方のみ登録や利用が可能です。要綱をご確認・同意の上、要綱第9条の規定により申し込みます。また、申込記載事項に偽りはなく、今後、空家又は空地を利用することとなったときは、黒部市の自然環境、生活文化等への理解を深め、居住者としての自覚を持ち、よりよき地域住民となることをここに誓約します。なお、「黒部市空家・空地情報バンク」への申請を通じて得られた情報については、私自身が利用目的に従って利用し、決して他の目的に使うことはありません。

    設置要綱はこちら→黒部市空家・空地情報バンク設置要綱.pdf

    本フォームにご入力いただいた個人情報は、当ホームページのプライバシーポリシーに準じて適切に取扱い、本業務の遂行目的にのみ利用させていただきます。ただし、利用申込にて希望した物件の所有者へは、利用者情報を提供いたします。

    個人情報の取扱いについてはこちら→サイトポリシーページ